Acil tıp olağanüstü kapsayıcılığıyla neredeyse bütün fizik muayene unsurlarının kullanılabileceği bir alandır. Genelde yoğunluk ve kaos nedeniyle hızlı, net ve hedefe yönelik muayene ile tetkiklerin kullanılmasını gerektirse de “acil serviste yapılamaz” denilebilecek bir fizik muayene yöntemini hayal etmekte zorlanırız. Fizik muayene, her doktorun kendi pratiğine göre, muhakkak yapılması gerekenlere ilave olarak zenginleştirilebilir. Bimanuel pelvik muayene ise gerek uygun ortam koşullarının olmayışı gerek bu konuda yeterli pratiğe sahip olunmayışı nedeniyle uygulanabilirliği daha az olan fizik muayenelerden biridir. Peki gerçekten gerekli midir? Ne kadar gereklidir? Sürekli yeni tetkiklerin değerinin araştırıldığı ve tartışıldığı güncel tıp literatüründe, bir fizik muayene metodunun değerinin araştırılmakta olması özellikle ilgi çekici. Bu yazıda pelvik muayene hakkında genel bilgileri ve ilgili literatürde tartışmalı noktaları bulabilirsiniz.  Nasıl Uygulanır? Pelvik muayene esas olarak eksternal genital yapıların inspeksiyonu, spekulum muayenesi, bimanuel pelvik muayene ve rektovajinal muayene komponentlerini içermektedir. Hasta öncelikle yarı oturur veya tam litotomi pozisyonuna alınır. Eğer uygun koşullar yoksa hasta sedyede supin yatırılıp ayaklar sedye yanlarına konulan sandalyelere yerleştirilebilir. Eksternal genital yapıların inspeksiyonu ve palpasyonu ile muayeneye başlanır. Eksternal labia, klitoris ve perineum yapılarının inspeksiyonu ardından labia minora, uretral açılma ve vajinal açılma kontrol edilir. Skene bezi kontrol edilir ve eğer herhangi bir akıntı varsa smear alınır, aynı şekilde Bartholin bezleri kontrol edilir ve akıntı varsa smear alınır. Anterior ve posterior vajinal duvarlarda herhangi bir yara, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Spekulum muayenesinde, spekulum kapalı olarak yerleştirilir, horizontal düzleme döndürülür ve açılır. Vajinal duvarlarda herhangi bir inflamasyon bulgusu, ülser, akıntı, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Serviks görüntüsünün sağlandığı noktada spekulum kilitlenir. Serviksin rengi, pozisyonu, akıntı olup olmadığı kontrol edilir. Servikal ostan herhangi bir akıntı olması durumunda smear ve kültür için örnek alınır. Bimanuel pelvik muayenede ise bir el alt abdomene yerleştirilir. Abdominal bölgedeki elin 2 parmağı ile labilar ayrılır. Diğer elin ikinci ve üçüncü parmağı ise vajinadan pelvik bölgeye yerleştirilir. Servikse ulaşana kadar parmaklar ilerletilir. Ve iki el arasında palpasyon ile uterusun hacmi, şekli, konumu, sertliği, mobilitesi ve hassasiyeti değerlendirilir. Bilateral adneksiyel yapılar da aynı şekilde değerlendirilir. Serviksin harekete duyarlılığına bakılır. Rektovajinal muayene, bimanuel muayenede şüpheli bir bulgu varlığında yapılır. Bir elin ikinci parmağı vajinaya, üçüncü parmağı rektuma yerleştirilir. Uterus ve serviksin posterioru değerlendirilir. Rektovajinal duvarda herhangi bir kitle, şişlik vb. anormallik olup olmadığı kontrol edilir. Endikasyonları Ağustos 2019’da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada’nın (SOGC), pelvik muayene endikasyonları ile ilgili görüşlerine göre, herhangi bir jinekolojik şikayetle başvuran, semptomatik tüm kadın hastalarda rutin pelvik muayene önerilmektedir. Ancak bu kılavuzda da bahsedildiği gibi, servikal kanser sitoloji taraması için spekulum muayenesi dışında pelvik muayenenin herhangi bir bileşeninin diğer endikasyonlar için rutin kullanımı yeterli çalışma ile desteklenmemektedir. Öneriler yalnızca uzman görüşüne ve düşük kanıt düzeylerine dayalı olarak yapılmaktadır. SOGC’nin acilcileri ilgilendirecek önerileri ise şu şekilde; Sadece bunlarla sınırlı olmamak üzere; vulvar şikayetler, vajinal akıntı, anormal premenopozal kanama, postmenopozal kanama, infertilite, pelvik organ prolapsusu semptomları, üriner inkontinans, yeni ve açıklanamayan gastrointestinal semptomlar (karın ağrısı, abdominal şişkinlik ve yeme güçlüğü/erken tokluk),

Acilci.Net Podcast

Acil Serviste Pelvik Muayene ve Tartışmalı Yönleri

Dekontaminasyon, zehirlenmeye neden olan maddelerin vücuttan uzaklaştırılması ve emilerek sistemik dolaşıma geçilmesinin engellenmesi olarak tanımlanır. Bu yazımızda dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonlarını tartışmayı amaçladık. Dekontaminasyon yöntemleri, zehirlenen hasta yönetiminde genel klinik durumun stabillenmesinden sonra; ilk akla getirilmesi gereken basamaktır. Bu yöntemlere başvururken her hasta; bireysel olarak maruz kaldığı toksine göre kar-zarar ilişkisi içerisinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Dekontaminasyon yöntemleri, cilt yada eksternal ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2'ye ayrılır. Eksternal/Cilt Dekontaminasyonu Toksik maddenin cilt yoluyla maruz kalındığı veya cilt yoluyla sistemik dolaşıma geçtiği durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Eksternal dekontaminasyon ile hastanın mevcut toksik maruziyetinin durdurulmasının yanında sağlık hizmetleri çalışanlarına bulaşın önüne geçilmektedir ki; bu girişimi uygularken kişisel koruyucu ekipmanların seçimi oldukça kritik bir öneme sahiptir. Bu konu ile ilgili detaylı yazımızı ilerleyen bölümlerde sizlerle paylaşacağız. Eksternal dekontaminasyon, acil servislerde sıklıkla girişe yakın özel olarak tasarlanmış dekontaminasyon alanı veya özel birim/konteynırlarda uygulanmalıdır. External olarak toksine maruz kalan hastaların tüm kıyafetleri sağlık personeli kişisel koruyucu önlemleri aldıktan sonra çıkarılarak tüm vücut bol su ile yıkanmalıdır​1​. Kontamine kıyafetler mutlaka en az çift kat plastik torbaya konulmalıdır. Sabun özellikle visikositesi yüksek su ile temizlenmesi zor olan maddeleri ciltten temizlemek amacıyla kullanılır. Fakat cilt dekontaminasyonu için suyun kullanılmaması gereken maddeler vardır. Bu maddeler, su ile reaksiyona giren alkali metaller, lityum, sezyum ve rubidyumun reaktif metalik formları ile saf magnezyum, kükürt, stronsiyum, titanyum, uranyum, itriyum, çinko ve zirkonyum tozlarıdır. Bu ajanlar suyla temas ettiklerinde tutuşacak veya patlayacaktır. Bu metallere maruz kaldıktan kuru bir şekilde forseps, gazlı bez veya havlu ile mekanik olarak uzaklaştırılmalıdır. Plastik, boya, kauçuk, yapıştırıcı ve sabun üretiminde kullanılan renksiz bir madde olan fenol ise suya maruz kaldıktan sonra çıkarılması zordur. Fenolün dekontaminasyonu için önerilen ise, her biri 1'er dakika olmak üzere toplam 15 dakika boyunca su ve polietilen glikol (PEG 400) veya %70 izopropanol ile dönüşümlü yıkamadır​1,2​. Kalsiyum oksit (sönmemiş kireç) suya maruz kaldıktan sonra kalınlaşır ve Ca(OH)2 oluşturur, ısı yayar ve kutanöz ülserasyonlara neden olabileceğinden bu madde de suyla reaksiyona giren diğer maddelerde olduğu gibi mekanik çıkarmanın tavsiye edildiği durumlardandır. Göz dekontaminasyonunda ise serum fizyolojik ile 30 dakika boyunca yıkama yapılmalıdır. İşlem esnasında anestezik göz damlaları kullanılabilir. Ancak koroziv maddelerin cilt ile teması durumlarında asidik bir maddeyi bazik yada bazik bir maddeyi asidik madde ile nötralize etmeye çalışılmamalıdır. Çünkü ortaya çıkabilecek ısı reaksiyonu cillte daha fazla hasara yol açabilmektedir. Bu durumun istisnaları ise; Tablo-1’de verilmiştir​1​. Tablo-1. Kimyasal koroziv ajanlar ve topikal tedavileri Gastrointestinal (Gİ) Dekontaminasyon Acil servislerde zehirlenme ile başvuran hastalarda kullanılan en sık dekontaminasyon yöntemidir. Oral yoldan zehirlenmiş bir hastada gastrointestinal dekontaminasyon yöntemine başlamadan önce 3 soruyu gözden geçirmemiz gerekir; mevcut toksik maruziyet önemli bir toksisiteye neden olmakta mıdır? Yapılacak dekontaminasyon, zehirlenmenin prognozuna etki edecek midir? Yarardan çok zarar verme olasılığı yüksek midir? Yapılan araştırmalarda Gİ dekontaminasyonun ilaç absorbsiyonunu engellediği gösterilmiş ancak mortalite ve hastanede kalış sürelerine ciddi etkisi olmadığı görülmüştür​3,4​. Bu yüzden Gİ dekontaminasyonun ilaç alım zamanı ile acil servise geliş zamanı uzadıkça etkinliği oldukça azalmaktadır.

Zehirlenme ile Başvuran Hastalarda Dekontaminasyon Yöntemleri

Acil servis pratiğimizde sedasyon ve analjezi önemli bir yer tutmaktadır. Bu nedenle yoğun bakımlarda sıklıkla kullanılan ve acil serviste de kullanımı yaygınlaşan ajanlardan biri olan deksmedetomidin hakkında yazmak istedim. Keyifli okumalar! Etki Mekanizması Selektif bir alfa-2 reseptör agonisti olan deksmedetomidin, sempatik sinir uçlarından noradrenalin salınımını azaltır ve sempatolitik etki gösterir. Sedatif etkisini ise beyin sapında yer alan locus coeruleus üzerinden yapar. Analjezik etkilerini de merkezi sinir sistemi ve medulla spinalisteki alfa-2 reseptörleri üzerinden gösterir.​1​ Doz Ülkemizde kullanılan preparatların ‘terapötik endikasyonlar’ kısmında, deksmedetomidinin yoğun bakım ünitelerinde tedavi esnasında başlangıçtan itibaren entübe edilmiş ve mekanik olarak ventile edilen hastaların sedasyonunda endike olduğu ve 24 saati aşmayan sürelerde sürekli infüzyon şeklinde uygulanması gerektiği bilgisi yer almaktadır. Yükleme dozu 10 dakika içinde 1.0 mikrogram/kg’dır. Halihazırda entübe edilmiş ve sedasyon altındaki hastalarda, 0.7 mikrogram/kg/saat şeklinde başlangıç infüzyon oranı ile deksmedetomidine geçiş yapılabilir ve bu doz istenilen sedasyon düzeyine ulaşılacak şekilde 0.2-1.4 mikrogram/kg/saat doz aralığında ayarlanabilir. ​2​ ​3​ Başlıca özellikler: Karaciğerde metabolize edilir. (KC yetmezliğinin derecesine bağlı doz ayarlaması gerekebilir. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez.) Dağılım yarı ömrü yaklaşık 6 dk’dır. Hipotansiyon ve bradikardi yapabilir. Bolus dozu hipertansiyonu indükleyebilir. Solunum depresyonuna neden olmaz. Yaşlı hastalarda (>65 yaş) doz azaltımı düşünülmelidir. Gebelik kategorisi C’dir. Kontraendikasyonlar: Allerji, ileri kalp bloğu (2. ve 3. derece), kontrolsüz hipotansiyon, akut serebrovasküler durumlar  Çalışmalar 1624 erişkin hastayı kapsayan ve yedi çalışmanın dahil edildiği bir sistematik derlemede​4​, yoğun bakımdaki mekanik ventile hastalarda deksmedetomidin etkinliği ile propofol, midazolam ve lorazepam gibi sık kullanılan sedatifler karşılaştırılmış ve deksmedetomidinin mekanik ventilasyonun ortalama süresini %22 kısalttığı (%95 GA %10-%33; dört çalışma, 1120 katılımcı, düşük kaliteli kanıt) ve sonuç olarak yoğun bakımda kalış süresini %14 azalttığı (%95 GA %1-%24; beş çalışma, 1223 katılımcı, çok düşük kalitede kanıt) gösterilmiştir. Dahil edilen tüm yan etkiler arasında en sık bradikardi görülmüş ve insidansında iki kat artış gözlenmiştir (RR 2.11; %95 GA 1.39-3.20; altı çalışma, 1587 katılımcı, çok düşük kalite kanıt). 99 çalışmanın dahil edildiği 6833 hastanın randomize edildiği ve trakeal entübasyon sırasında hemodinamik yanıtlar üzerine deksmedetomidinin etkilerini plasebo ile karşılaştıran bir reviewde, deksmedetomidin grubunda sistolik kan basıncı (−21.8 mmHg (%95 GA -26.6 ila -17.1, p

Acil Serviste Deksmedetomidin Kullanımı

TÜRKİYE'DE COVID-19’A BAĞLI HEKİM ÖLÜMLERİ ve AŞILAMANIN ETKİSİ... "Bir dozdur, iki dozdur, üç dozdur,Dört dozdur, on dört dozdur,Bana bir aşı vurdur,Bu ne güzel bir gündür ha ninnah,Ha ninnah, ha ninnah..." Türkiye'de Aşılama Programı Covid-19 iki yıla yakın bir süredir dünya gündemini meşgul ediyor. Dünya genelinde 2021 yılının Eylül ayı sonu itibarıyla yaklaşık 220 milyon insanda PCR testlerinde antijen pozitifliği saptandı; yaklaşık 4,5 milyon insanın (% 2,04) bu hastalığa bağlı nedenlerle öldüğü açıklandı. Pandemi ile mücadelede maske, mesafe ve temizlik ile özetlenen korunma tedbirleri yanında virüsü ve hastalığı durduracak ilaç ve aşı çalışmaları da hız kazandı. Dünyadaki aşı çalışmaları ile ilgili genel bir değerlendirme yazısını buradan okuyabilirsiniz. Türkiye’deki aşılama programı Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından Acil Kullanım Onayı verilen Çin kaynaklı koronavirüs aşısının, Ankara Şehir Hastanesinde Cumhurbaşkanı Recep Tayyip Erdoğan ve Sağlık Bakanı Dr. Fahrettin Koca’ya 13 Ocak 2021 tarihinde yapılması ile resmen başladı.​1​ Türkiye’de yaklaşık 830.000 sağlık çalışanının ilk doz aşıları bir hafta içinde tamamlandı.​2​ Sonrasında aşılama programındaki B grubuna (yaşlı, engelli koruma evlerinde çalışanlar) ve C1 grubuna (90 yaş üstü) geçildi. Sağlık çalışanlarına ikinci doz aşılamasına 11 Şubat 2021’da başlandı. Aşılanan kişilerde koronavirüse karşı gelişen antikorların zamanla azaldığının anlaşılması üzerine iki doz olarak planlanan aşılama takvimi değiştirilerek 01 Temmuz 2021 itibariyle sağlık çalışanları ve 50 yaş üstü kişilere üçüncü hatırlatma dozu yapılmasına karar verildi.​3​ Türkiye’de 28 Eylül 2021 itibariyle 109 milyon doz aşı yapıldı, 18 yaş ve üzeri nüfusta ilk doz aşı oranı %86,45 (yaklaşık 54 milyon kişi), ikinci doz aşı oranı %70,98 (yaklaşık 45 milyon kişi) ve üçüncü doz aşı oranı %10 (yaklaşık 11 milyon kişi) oldu.​4​ Böylece pandeminin başında toplumsal bağışıklık için gerekli olduğu söylenen nüfusun %66’lık aşılanma oranına ulaşılmış oldu. Ancak delta varyantının baskın hale gelmesi ile toplumsal bağışıklık oranı için önce %70, sonra %80-85 ve son olarak da toplumun en az %90’ı aşılanırsa toplumsal bağışıklık kazanılacağı yönünde açıklamalar yapıldı.​5,6​ Türkiye’de 2021 yılının Eylül ayının sonlarında toplam vaka sayısı yaklaşık 7.130.000 kişiye yükseldi; bu dönemde halen ortalama günlük 25.000-30.000 arası yeni vaka ve 200-250 arası ölüm bildirilmektedir.​7​ Türkiye’de ve dünyada pandemiden en çok etkilenen spesifik meslek gruplarının başında sağlıkçılar gelmektedir. Bu nedenle pandemi ile mücadelede en ön safta yer alan sağlık çalışanları aşılamada öncelikli gruptur.​8​ Sağlık Bakanlığı 2020 yılı verilerine göre Türkiye'de 165 bin 363 doktor ve 204 bin 969 hemşire olmak üzere yaklaşık 1 milyon 61 bin sağlık personeli bulunmaktadır.​9​ Gerek Sağlık Bakanlığı sitesinde gerekse sanal medyada Türkiye’deki sağlık personeli arasındaki kesin aşılama oranlarına ulaşılamadı. Ancak bunun Türkiye’nin genel toplumsal oranının altında olmadığını varsayarsak Türkiye’deki doktorların çoğunluğunun tam doz aşılamalarının yapılmış olarak kabul edebiliriz. Türkiye'de Hekim Ölümleri Uluslararası Af Örgütü’nün Eylül 2020 raporuna göre Covid-19’un ortaya çıkışından sonraki yaklaşık 10 aylık dönemde dünya çapında en az 7.000 sağlık çalışanı öldü. Bu raporda en fazla sağlık çalışanı ölümü olan ülkeler Meksika (en az 1.320) ve ABD (en az 1.077) olarak kayıtlara geçti. Türkiye bir yıl önce bu listede 41 sağlık çalışanı ölümü ile 16. sırada idi.​10​ Türkiye’de Covid-19’a bağlı hekim ölümlerine baktığımızda, aktif olarak hasta bakarken korona virüse yakalandığı tespit edilen ve Covid-19’a bağlı nedenle ölen ilk tıp hekimi 1 Nisan 2020 tarihinde İstanbul’da vefat eden Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu oldu. Bu ölümden bu yazının hazırlandığı Eylül 2021 yılı sonuna kadar Türkiye’de 5’i yabancı ülke vatandaşı toplam 144 hekim aktif görevde iken Covid-19 neden...

COVID-19’a Bağlı Hekim Ölümleri ve Aşılamanın Etkisi

Herkese yeniden merhaba. Bu yazımda lomber ponksiyon (LP) sonrası gözlenen baş ağrısından bahsedeceğim. Keyifli okumalar. Uluslararası rehberlere rağmen LP yapılış şekli farklılıklar gösterebilmektedir. Baş ağrısı, hastaların %3,5 ila %33'ünde gözlenen, LP'nin en sık görülen komplikasyonudur.  LP sonrası baş ağrısı konusunda sık sorulan sorulara cevap arayan bir makale bize bu konuda yardımcı olabilir.​1​ Kadınlar LP sonrası baş ağrısına daha yatkın mı? (Tartışmalı) Beş yüz bir hastayı içeren bir çalışmada, kadınlarda gözlenen LP sonrası baş ağrısının erkeklerden daha sık olduğu görülmüş. Rölatif risk 2,58 (95% GA, 1,39-4,87) (p=0,003). Fakat bu çalışma dışında bunu destekleyecek bir çalışma bulunamamıştır. Bunun sebebinin ise yaş, kilo, komorbid hastalıklar gibi değişkenler olabileceği düşünülmüştür.​2​ Zayıf olmak LP sonrası baş ağrısı için risk faktörü müdür? (Tartışmalı) Bir çalışmada BMI

Hastaları LP Sonrası Baş Ağrısından Nasıl Koruyabiliriz ?

Bir çoğumuzun Sepsis Kılavuzu diye kısaltacağı "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock" kılavuzunun 2021 güncellemesi BUGÜN yayınlandı.​1​ Önümüzdeki günlerde önceki versiyonları ile kıyaslayarak tartışacağımız bu kılavuzun öneriler bölümlerini hemen Türkçeye kazandırmak istedik. Aşağıda başlıklar halinde önerileri bulabilirsiniz. Çeviri sırasında İngilizce "Recommend" kelimesini "öneri", "suggest" kelimesini ise "uygun" gibi çevirerek farklarını belirgin hale getirmeye çalıştık. Öneri maddelerinin hemen altındaki kanıt düzeylerine bakılarak, önerinin güç düzeyini değerlendirebilirsiniz. Sepsis ve Septik Şoklu Hastalar için Tarama 1- Hastaneler ve sağlık sistemleri için, akut hastalar, yüksek riskli hastalar için sepsis taraması ve tedavi için standart uygulama prosedürleri dahil olmak üzere, sepsis için bir performans iyileştirme programı kullanılmasını öneririz.Tarama için güçlü öneri, orta kalitede kanıtStandart operasyon prosedürleri için güçlü öneri, çok düşük kalitede kanıt 2- Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak SIRS, NEWS veya MEWS'ye kıyasla qSOFA'nın kullanılmamasını öneririz.Güçlü öneri, orta kalitede kanıt 3- Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için kan laktat ölçümü yapılması uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt İlk Resüsitasyon 4- Sepsis ve septik şok tıbbi acil durumlardır ve tedavi ve resüsitasyonun hemen başlamasını öneririz.En İyi Uygulama Bildirimi 5- Sepsis kaynaklı hipoperfüzyon veya septik şoklu hastalar için resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30 mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt 6- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde; sıvı resüsitasyonuna rehberlik etmek için, fizik muayene veya tek başına statik parametreler yerine dinamik ölçümlerin kullanılması uygundur.Zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıtYorumDinamik parametreler, atım hacmi (SV), atım hacmi varyasyonu (SVV), nabız basıncı varyasyonu (PPV) veya varsa ekokardiyografi kullanılarak pasif bacak kaldırmaya veya sıvı bolusuna yanıtı içerir. 7- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için, laktat düzeyi artmış hastalarda serum laktatını azaltacak şekilde resüsitasyonun yönlendirilmesini, serum laktatının kullanılmamasına göre uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıtYorumAkut resüsitasyon sırasında, serum laktat düzeyi klinik durum ve laktat yüksekliğinin diğer nedenleri göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır. 8- Septik şoklu yetişkinler için, diğer perfüzyon önlemlerine ek olarak resüsitasyona rehberlik etmesi için kapiller dolum süresinin kullanılması uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt Ortalama Arteriyel Basınç (MAP) 9- Vazopresör ihtiyacı olan septik şoklu yetişkinler için, daha yüksek ortalama arter basıncı (MAP) hedeflerine kıyasla 65 mm Hg'lik bir başlangıç hedef MAP’ı öneriyoruz.Güçlü öneri, orta kalitede kanıt Yoğun Bakıma Yatış 10- Yoğun bakım ünitesine yatış yapılması gereken sepsis veya septik şoklu yetişkinler için, hastaların 6 saat içinde yoğun bakım ünitesine yatışı uygundur.Zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt ENFEKSİYON Enfeksiyon Tanısı 11- Sepsis veya septik şok şüphesi olan ancak enfeksiyonu teyit edilmemiş yetişkinler için, sürekli olarak yeniden değerlendirmeyi ve alternatif tanıları araştırmayı ve alternatif bir hastalık nedeni gösterildiğinde veya bu yönde kuvvetli şüphe ortaya çıktığında ampirik antimikrobiyallerin kesilmesini öneriyoruz.En İyi Uygulama bildirimi Antibiyotik Zamanlaması 12- Olası septik şoku olan veya sepsis olasılığı yüksek olan yetişkinler için, antimikrobiyallerin hemen, ideal olarak tespitten sonraki 1 saat içinde verilmesini öneririz.Güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi (Septik şok)Güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi (şokun eşlik etmediği sepsis) 13- Şokun eşlik etmediği olası sepsisi olan yetişkinler için, akut hastalığın muhtemel bulaşıcı olan ve olmayan nedenlerine karşı hızlı bi...

Surviving Sepsis Campaign 2021 Önerileri

Merhaba Bu yazımızda traneksamik asitin gastrointestinal sistem kanamaları üzerindeki etkisini araştıran büyük bir çalışmadan bahsedeceğiz. Traneksamik asit (TXA) ve diğer kullanım alanları üzerine daha önce yazılmış olan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazıda da daha önce gis kanamalardan bahsettiğimiz bu yazıda da aslında gis kanamada TXA'nın faydasının da zararının da gösterilemediğini söylemiştik. Fakat TXA'nın etki mekanizması (pıhtının parçalanmasını önlemek) sebebiyle tüm kanamalarda etkili olabileceği düşüncesi, yan etkilerinin azlığı ve kanıt düzeylerinin "fayda/zarar gösterememe" noktasında olması sebebiyle zaman zaman, özellikle de elimizdeki tüm silahları kullanmak istediğimiz kritik hastalarda TXA aklımıza geliyordu. Şimdi bu konuyla ilgili yapılmış en geniş kapsamlı ve güncel çalışma olan HALT-IT​1​e göz atacağız ve bu konuyu umuyorum biraz daha netleştireceğiz. Yüksek doz 24 saat traneksamik asit infüzyonunun akut gastrointestinal kanaması olan hastalarda ölüm ve tromboembolik olaylar üzerine etkisi (HALT-IT) Çalışmanın temel sorusu: Akut gastrointestinal kanaması olan yetişkin hastalarda iv TXA uygulaması, plaseboyla karşılaştırıldığında, kanamaya bağlı 5 günlük mortaliteyi azaltıyor mu? 15 ülkede 164 hastanenin dahil olduğu çok merkezli, randomize, plasebo kontrollü çok büyük bir çalışma. TXA alan gruba 1 g TXA yükleme dozu 100 ml %0,9 NaCl içinde 10 dk.da veriliyor, sonrasında da 1 l izotonik içinde 3 g TXA 24 saatte 125 mg/h hızda idame olarak veriliyor. Plasebo grubu ise aynı oranlarda sadece %0,9 NaCl alıyor. Sonlanım Primer sonlanımı; 5 gün içinde kanamaya bağlı ölüm. (Çalışmanın başında primer sonlanım "tüm sebeplere bağlı ölüm" iken "kanamaya bağlı ölüm" olarak değiştirilmiş. Hastalık spesifik mortalite daha zor karar verilen bir durum olduğu için bu değişiklik biraz tepki çekmiş.) Sekonder sonlanımlar; 24 saat içinde kanamaya bağlı ölüm28 gün içinde kanamaya bağlı ölüm28 gün içinde tüm sebeplere bağlı ölüm24 saat, 5 gün ve 28 gün içinde tekrar kanamaKan ürünü transfüzyonu, operasyon veya radyolojik girişimTromboembolik olay (DVT, PE, inme, MI)NöbetDiğer komplikasyonlar (kardiyak olaylar, sepsis, pnömoni, solunum yetmezliği, böbrek/karaciğer yetmezliği)YBÜ yatış süresiHastaneden taburculuk sırasında veya hastanede 28. günde fonksiyonel durum (Katz indeks) Çalışmaya; ülkenin yetişkin kabul edilme yaşının üstündeki (≥16 veya ≥18yaş); "kanamaya bağlı ölüm riski" olduğu düşünülen hipotansiyon, taşikardi, şok bulguları, transfüzyon / acil endoskopi / acil operasyon ihtiyacı olan ciddi üst ve/veya alt gis kanaması olan; klinisyenin TXA verme konusunda kararsız olduğu hastalar dahil edilmiş. Dışlama kriteri belirtilmemiş. Sonuçlar TXA: 5994 plasebo: 6015 olmak üzere 12009 hasta randomize edilmiş. 11952 (%99,5) hasta belirlenen ilk doz tedaviyi alabilmiş.Hastaların yaş ortalaması 58, %64'ü erkek, %72'sinde komorbidite mevcut. Kanamanın başlangıcından randomizasyona kadar geçen süre ortalama 22 saat ve hastaların sadece %16'sı ilk 3 saat içinde dahil edilmiş.%43 hastada şok bulguları var.%89 hastada üst gis kanaması mevcut. Hastaların %9'u antikoagülan kullanıyor. Kanamaya bağlı 5 gün içinde mortalite (primer sonlanım): TXA: 222 (%3,7) Plasebo: 226 (%3,8) RR: 0,99 (0,82-1,18)Başlangıçtaki primer sonlanım olan tüm sebeplere bağlı 28 gün içinde mortalitede de fark yok (Tablo 1)Yine sekonder sonlanımlar arasında olan yeniden kanama, transfüzyon ihtiyacı, operasyon veya radyolojik girişim, YBÜ yatış süresi ve fonksiyonel durum üzerine de TXA'nın faydası görülmemiş.Venöz tromboembolik olay (DVT, PE) açısından bakıldığında ise sonuçlar TXA aleyhine TXA: 48/5952 (%0,8)Plasebo: 26/5977 (%0,4)RR:1,85 (1,15-2,98)Bir diğer anlamlı farklılık görülen nokta ise nöbet ve malesef yine TXA aleyhineTXA: 38/5952 (%0,6)Plasebo: 22/5977 (%0,4)RR: 1,73 (1,3-2,93) TXA (n=5956)Plasebo (n=5981)RR (%95 CI)24 saat içinde kanamaya bağlı ölüm124 (%2,1)120 (%2,0)1,04 (0,81-1,

GİS Kanamada Traneksamik Asit Verelim Mi? HALT-IT!

Tekrardan herkese merhabalar. Voleybolda durmaksızın devam eden başarılarımızdan sonra bu yazı benim için lüzum haline geldi. Sık görülen voleybol travmaları üzerine bu yazımla karşınızda olmaktan dolayı mutluluk duyuyorum. Öncelikle derin bir nefes alıp ülkemiz adına gururlandıktan sonra keyifle okumaya başlayabilirsiniz. Tabiki podcast severler için de huzurlu dinlemeler.. Giriş Voleybol 1885 yılında William Morgan tarafından basketbol,beyzbol,tenis ve hentbol ögelerini içeren ve basketboldan daha az fiziksel güç gerektiren bir oyun olarak gelişmiştir. Aslında başlangıçta eğlence amaçlı oynanan bu spor zamanla salon ve plaj voleybolu olmak üzere olimpik branşlara dönüşmüştür. Reaksiyon, çeviklik, kuvvet, patlayıcı güç ve dayanıklılık gerektiren bir spor türüdür. Aynı zamanda ani, hızlı ve yüksek kuvvet gerektiren hareketleri içermektedir ve sürekli tekrar eden hareket kalıplarından oluşmaktadır. Bu özellikleri nedeniyle travmalara  zemin hazırlamaktadır​1,2​. Rakip takım oyuncuları bir file ile ayrıldığı için direkt temas içermemektedir. Sonuç olarak travma insidansı temas ve direkt temas içeren spor türlerine göre daha düşük kalmaktadır. Voleybol ve Travma Yapılan çalışmalarda voleybol spor travmalarının insidansı ortalama 1000 oyun saatinde 1,7-10,7 olarak tespit edilmiştir. Bu oran müsabakalarda antrenmanlara göre daha yüksek saptanmıştır​3​. Akut veya kronik olarak ikiye ayrılan bu yaralanmalar daha çok akut olarak görülmektedir. Ancak son yıllarda artan antrenman yükü ve müsabaka yoğunluğu aşırı kullanım travmalarında(kronik) artışa yol açmıştır​4​. Araştırma sonuçlarına göre voleybolcularda en sık görülen travmalar sıklık sırasına göre şu şekilde sıralanmıştır: Ayak bileği inversiyon burkulmasıAşil TendinopatisiAşırı kullanıma bağlı diz travması (patellar tendinopati)Omuz (impingement sendromu, supraskapular nöropati)Bel ağrısıAkut parmak travmasıDe Quervain tenosinoviti Ayak Bileği Burkulması Sık görülen bir travma türü olan ayak bileği burkulması, voleybol yaralanmalarının %41’ini oluşturmaktadır. Genellikle smaç vuruşu yapan oyuncunun sıçrama yörüngesi nedeniyle merkez hat çizgisini aşması ve karşı takımdan bloğa çıkan oyuncunun ayağına temas etmesi ile meydana gelmektedir​5​. Ayak bileği burkulmalarının büyük bir çoğunluğu inversiyonla olup özellikle anterior talofibular ligamentin (ATFL) travmasına yol açmaktadır. Ancak şiddeti arttıkça kalkaneofibular ve posterior talofibular ligament yaralanmalarına da neden olabilmektedir. Eversiyon tipi burkulmada ise daha az sıklıkta olup iç yan bağ ( deltoid ligament) zedelenme oranı %5’in altındadır. Ayak Bileği ve Ligamanlar Hangi bağın yaralandığının belirlenmesi ve derecelendirilmesi önemlidir. Hareketler ve bağ palpasyonu ağrılıdır. Daha sonraki bulgularda ise ekimoz ve ödem görülebilir. Fizik muayenede daha ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz. Sınıflandırma Voleybolda sık görülenlerden yaralanmalardan biri olan ayak bileği burkulması üç derecede sınıflandırılmaktadır: Ayak bileği burkulmasında derecelendirme Grade 1: Bağda gerilme mevcut ancak bağ yapısının büyük bir kısmı korunmuştur. Kanama az veya yoktur. Minimal ödem ve ağrı olabilir, mekanik instabilite yoktur Grade 2: Liflerinin çoğu zedelenmiş veya gerilmiş olmakla birlikte bütünlük korunmuştur. Kanama daha fazladır. Orta şiddette ödem, ağrı ve ekimoz vardır. Eklem hareket açıklığı azalmıştır. Hafif veya orta şiddette instabilite olabilir. Grade 3 : Dokunun anatomik bütünlüğü bozulmuştur ve kanama fazladır. Yük vermekle ağrı olabilmektedir. Ciddi ödem ve ekimoz görülebilir. Testler Voleybol ve diğer tüm spor dallarında ayak bileği burkulması olan sporcularda yapılması gereken testler: Ön Çekmece : ATFL travmasında ayak bileği anterior instabilitesini ortaya koymak için yapılır. Bilateral yapılan bu muayenede genelde 3 mm’den fazla öne hareket pozitiftir. Arka Çekmece : Posterior talofibular ligaman(PTFL) hasa...

Voleybol ve Spor Travmaları

Gram pozitif sporlu ve zorunlu anaerobik bir basil olan Clostridium botulinum tarafından üretilen bir nörotoksinin neden olduğu nadir ancak ölümcül bir nöroparalitik sendrom; Botulizm. Tarihsel Süreç Justinus Andreas Christian Kerner(en solda); Alman şair ve doktor, Uhland ve Gustav Schwab ile birlikte Swabian Şiir Okulu'nu kurdu. Ayrıca Botulizm semptomlarını tanımladı. Muhtemelen insanlık tarihinin başından beri bizimle birlikte, ancak hakkında elde edilen kayıtlar sınırlıdır. Belli dinsel tabular, yasaklar ile hakkında fikir sahibi olduğumuz bu etken ile ulaşılabilen en eski kaynak belki de Bizans İmparatoru VI. Leo'nun kan sosislerini yasaklaması olabilir. 1700'lü yıllarda Almanya'da bir kasabada yüzlerce kişinin sosis yedikten sonra gösterdiği zehirlenme bulguları ile hastalığa Latince sosis anlamına gelen "botellus" dan türetilen botulismus denmiştir. ​1​ Hastalık etkeni tam olarak açıklanamasa da 1817'de Dr. Justinus Christian Kerner tarafından botulizm semptomlar tanımlandı. Dr. Justinus Christian Kerner (1786-1862), Baden-Württemberg'de yaşayan romantik bir şair ve hekimdi . Bozulmuş sosis yedikten sonra ölen bölge halkı hakkındaki raporlarında botulinum toksininin etkilerini anlattı. Botulizm, ondan sonra "Kerner Hastalığı" olarak da adlandırıldı. ​2​ Etkenin Tanınması Bu tanımdan neredeyse 100 yıl sonra yine bir Avrupa kasabasında bu sefer cenaze yemeğinde yedikleri füme jambondan zehirlenen bir grup insan bilim dünyasının dikkatini çekmeyi başardı. 1897 yılında Ghent Üniversitesi'nde bakteriyoloji profesörü Emile Pierre van Ermengem etkenimizi Clostridium Botulinum tanımladı. ​3​ Sanılanın aksine "sosis" benzetmesini şeklinden dolayı değil; ilk ilişkilendirildiği besinlerden dolayı alan bakteri zamanla hayatımızda bir zehirden çok ilaç olarak da yer etmeye başladı.​2,4​ Prof. Émile van Ermengem Mikrobiyoloji C. botulinum zorunlu anaerob, sporlu, gram pozitif bir basildir. Her yerde bulunur ve tüm biyolojik yüzeylerinden kolayca izole edilir ve coğrafi fark gözetmeksizin dünya çapında toprak ve deniz tortularında bulunur.​5​ Yüksek ısıya, asit ve anaerop ortama dirençli sporlar gıdayı kontamine ettiğinde herhangi bir koku ya da renk değişikliği yapmazlar. Sporların kendisi ısıya dirençli iken toksinleri ısıya duyarlıdır. ​3​ Patogenez Botulinum toksini belki de bilinen en güçlü zehir ve en güçlü bakteriyel toksindir. Bir gram toksinin milyonda biri erişkin bir insanı, bir bardak ise tüm dünya nüfusunu yok edebilir düşüncesi ile II. Dünya Savaşı sırasında bir çok ülke bu toksini üretmiş; ancak hiçbiri kullanılmamıştır. ​1​ A'dan H'ye 8 farklı tip toksin sınıflandırılmıştır. Bunların bazıları insanda etkili iken bazıları kanatlı hayvanlarda bazıları ise insan dışı memelilerde etkilidir. ​6​ Etkisinin kesin mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da, giderek artan kanıtlar, nörotoksinin presinaptik sinir terminalindeki spesifik reseptörlere bağlandığını göstermiştir. Toksin motor ve duyu nöronları dahil olmak üzere çizgili ve düz kaslar, gözyaşı, tükürük ve ter bezleri gibi birçok dokuyu hedefleyebilir. Botulinum toksininin hem uyarıcı hem de bloke edici etkileri olabilir ancak uyarıcı nöronlarda daha aktiftir. ​7​ Dopamin, serotonin, somatostatin, noradrenalin ve GABA dahil olmak üzere birçok bileşiğin salınımını engellediği gösterilmiştir. Nörotoksin boyutu nedeniyle kan beyin bariyerini geçememesi sinir sistemine ulaşmasında farklı yollar denemesine yol açmıştır. Yapılan araştırmalarda sistemik yayılma , aksonal retrograd veya anterograd taşıma yoluyla ulaşabileceğine dair kanıtlar artıyor. ​8​ Clostridium botulinum bacteria - Botulizm etkeni Toksinin kendisinin de kokusu veya tadı yoktur. Oral yolla vücuda alındığında, öncelikle mide ve ince bağırsak tarafından emilen toksin; mide asiditesi ve sindirim enzimleri tarafından bozulmaya karşı dirençlidir. Erişkinlerin aksine bebeklerde ise gastrointestinal sistem (GİS) florası yeterince gelişmemiştir.

Romantik bir şairden ölümcül bir hastalık : Botulizm

Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (HSY); kardiyak arrest olgularında, spontan dolaşıma geri dönüş (SDGD) sağlandıktan sonra hastanın, hedeflenmiş sıcaklıkta belirlenmiş sürede tutulmasıdır. Terapotik hipotermi olarak da bilinmektedir. Günümüzde hastanın kardiyak arrest olduğu yerden (hastane içi-dışı) ve başlangıç ritiminden bağımsız olarak SDGD sağlanan komatöz her hastaya uygulanmaktadır. Bu uygulama yoğun bakımlarda yapılacağı gibi acil servislerde de uygulanabilmektedir. HSY Fazları Üç Fazdan oluşmaktadır. 1-Başlangıç Fazı HSY'nin SDGD sağlanır sağlanmaz en kısa sürede başlanması önerilmektedir. Gecikmenin nörolojik sağ kalımı kötüleştirdiği gösterilmiştir. Soğutma yöntemi ve uygulanacak sıcaklık seçilir. Uygulanabilecek soğutma yöntemleri; -Yüzeysel metod; su ve/veya hava sirkülasyonuyla soğutma sağlayan battaniyeler veya su sirkülasyonuyla soğutma yapan jel kaplı petler kullanılır. -İntravasküler metod; intravasküler soğutucu kateterler gibi yöntemler ile uygulanabilir. -Hastanın otomatik soğutma cihazlarına sahip olmayan bir merkezden, HSY uygulanacak başka bir merkeze transferi sırasında soğuk sıvıların hızlı infüzyonu yapılarak soğutma sağlanabilir. Sıklıkla yüzey metodu kullanan cihazlar tercih edilse de herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Hedef Sıcaklık: Optimal hedef sıcaklığı konusunda uluslararası kabul almış bir değer yoktur. Hastalar 32 ila 36 derece arasında en az 24 saat süreyle soğutulmalıdır ve hasta tekrar ısıtıldıktan sonra mutlaka ateş yanıtından korunmalıdır. Hafif beyin hasarı, yüksek kanama riski, travması, yakın dönemde cerrahi öyküsü, septik şok veya kontrol edilemeyen komorbid hastalığı olan kişilerde komplikasyonlardan kaçınmak için hedef sıcaklığın normotermiye daha yakın olması önerilmektedir. İnme, ağır beyin hasarı (motor yanıt cevabı veya beyin sapı refleksi olmayan, malign EEG paterni olan, erken dönemde bilgisayarlı tomografide beyin ödemi bulgusu olan), subaraknoid kanama veya hepatik ensofalopati hastalarının düşük sıcaklık seviyesinden daha fazla yarar görebilecekleri öngörülmektedir​1–3​. Bu hastalarda düşük derecelerin serebral ödemi azaltacağı ve nöbet aktivitesini azaltacağı düşünülmektedir. 2-Sürdürme Fazı Hasta en az 24 saat belirlenen sıcaklıkta tutulmalıdır. Hastanın sıcaklığı takip edilirken iç vücut sıcaklığın ölçülmelidir. Bu sıcaklığın beyin sıcaklığıyla daha ilişkili olduğu düşünülmektedir. Aksiller, timpanik membran ve ağız bölgelerinden yapılan ölçümler uygun değildir. Özofageal, rektal ya da mesaneden yapılan ölçümler tercih edilmelidir. İdrar çıkışı olmayan hastada mesaneden ölçüm sağlıklı olmayacaktır. Hastanın titremesini önlemek için sedatize edici ve nöromuskuler blokör ajanların uygulanması gerekmektedir.  Hastanın vital bulguları yakın takip edilmelidir. Titreme, kanama, aritmi ve elektrolit bozuklukları sık görülmektedir. Bu yüzden klinisyen olası yan etkiler açısından hastayı dikkatlice izlemelidir. Hasta izlenirken tam kan sayımı, potasyum, magnezyum, kalsiyum, aptt-INR, laktik asit, kardiyak enzim tetkikleri yardımcı olacaktır. 3-Tekrar Isıtma Fazı Hastanın normal sıcaklığa getirildiği fazdır. Hastanın, normotermik sıcaklığa gelene kadar saatte 0.25-0.5 oC hızında yavaşça ısıtılması önerilmektedir. Yavaş ısıtmanın daha az komplikasyona yol açtığı düşünülmektedir. Isıtma işlemi sağlandıktan sonra da hastanın ateş yanıtından korunması önemlidir. HSY Konusunda Kılavuzlar Ne Diyor? Kılavuzlara bakacak olursak HSY ilk olarak 2010 American Hearth Association (AHA) kılavuzunda​4​ karşımıza çıkmaktadır. Bu kılavuz HSY'nin hangi hastalara uygulanacağı, ne zaman başlanacağı, ne kadar uygulanacağı konusunda ciddi soru işaretleri barındırmakta. AHA 2010 kılavuzu ilk olarak hastane dışı şoklanabilir ritimi olan kardiyak arrest olgularında, SDGD sağlandıktan sonra hasta komatöz ise, hastayı 12 ile 24 saat süresince, 32 ila 34 derece arasında soğutmayı önermiştir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B).

Hedeflenmiş Sıcaklık Yönetimi

Merhabalar... Bu yazımda acil servis başvuruları ve diğer tüm başvurularda karşılaşabileceğimiz, öncelikle sosyal bir sorun olan, altında psikiyatrik bir sendromun da olabileceği ve adli olarak da mühim bir problemden bahsedeceğim. Daha çok "Yalanların Baronu" olarak bilinen Hieronymus Carl Friedrich Freiherr von Münchhausen (11 Mayıs 1720 - 22 Şubat 1797) bir Alman asilzadesi ve uzun hikayelerin ünlü bir anlatıcısıydı . Rus ordusuna katıldı ve Osmanlı Türkleri’ne karşı iki seferde bulundu. Eve döndükten sonra, Münchhausen'in maceraları hakkında bir dizi gerçeklikten uzak kahramanlık öyküleri anlattığı söyleniyor.​1​ Münchhausen'in bu hikaye anlatıcılığı ünlü yazarlar tarafından abartıldı ve Baron Munchausen olarak adlandırılan tamamen kurgusal bir edebi karaktere dönüştü. 1951'de İngiliz doktor Richard Asher , yapay bozuklukları, kendi sağlık durumları hakkında yalan söyleyen üç hasta vakasını içeren bir makale yayımladı . Asher, bozukluğu "Munchausen Sendromu" olarak adlandırmayı önerdi ve şu yorumu yaptı: "Ünlü Baron von Münchhausen gibi, etkilenen kişiler her zaman çok seyahat ettiler ve ona atfedilenler gibi hikayeleri hem dramatik hem de gerçek dışı. Sendrom, saygıyla barona adanmıştır ve onun adını almıştır". ​1​ Adına kitaplar yazılan Münchhausen için Schulenburg' da Munchausen Müzesi de bulunmaktadır. Munchausen Sendromu ilk kez 1951'de gerçekte olmayan semptomlar anlatan ve farklı merkezlere başvuruları olan bir grup insanı belirtmek için kullanıldı. Richard Asher ve arkadaşları tarafından bu sendrom Lancet’te yayımlandı.​2​ Asher ve arkadaşlarının "Munchausen Sendromu" olarak tanımladığı bu sendromda , hastalar acil servise sıklıkla klinik semptomlarla desteklenen uydurma bir öykü ile gelmektedir. Hasta sonuç alamadan hastaneden ayrılmakta ve aynı tabloyu yineleyerek tekrar tekrar hastaneye başvurmaktadır. Özellikle bilgiye ulaşmanın çok kolay olduğu günümüzde, bu hastalar en zeki gözlemciyi bile aldatabilecek semptomları taklit edebilen psikiyatrik sorunları olan kişilerdir. Yine Folks ve Freeman​3​ yaptıkları yayında Munchausen sendromunun ''üç temel özelliğini'' tanımladı: Tekrarlayan, yapmacık veya simüle edilmiş hastalık; peregrinasyon (seyahat etme veya gezinme); ve dinleyicinin görünüşte yararına anlatılan abartılı hikayelerle karakterize, patolojik bir yalan biçimi (psödologia fantastika). Bu hastalar seçtikleri hastalığın semptomlarını taklit edebilmek için çeşitli yöntemlere başvurabilirler. Olgu 1:​4​ Bilinen akne, astım öyküsü olan ancak bilinen psikiyatri tanısı olmayan 19 yaş kadın hasta, baş dönmesi, genel halsizlik, terleme, ishal, kusma şikayetleriyle acil servise başvurdu. Daha önce de iki kez benzer şikayetlerle hastaneye başvurmuş. İlk başvurusunda tip 1 diyabetli oda arkadaşının kan şekeri ölçüm cihazını kullandığını, kan şekeri değerinin 53 mg/dL olduğunu ve daha sonra iki sandviç yedikten sonra 80 mg/dL'ye çıktığını belirtti. Acil servise geldikten sonra hastanın semptomları düzeldi. Triyaj sırasında elde edilen hayati bulgular şunlardı: Kan basıncı (KB) 98/65 mmHg, kalp hızı dakikada 81 atım/dk, oda havasında O2 saturasyonu %100 ve vücut ısısı 37 °C. Hasta, geçmiş cerrahi öyküsü bildirmedi. Ayrıca, herhangi bir tütün veya alkol kullanımı ifade etmedi. İlk muayenede, akut problem saptanmadı, glikoz monitörüne göre kan şekeri 60 mg/dL idi ve bu laboratuar ile doğrulandı. Fizik muayene ve laboratuvar değerlerinde özellik yoktu. Hastaya intravenöz (IV) %0.9 sodyum klorür (NaCl), bulantı ve kusması için ondansetron, hipoglisemi için diyetle ilgili ek talimatlar verildikten sonra taburcu edildi. Ertesi gün hasta, yanıt vermediği tespit edildikten sonra acil sağlık hizmetleri aracılığıyla acil servise geldi. Bir virüs nedeniyle kendini çok iyi hissetmediğini ve çok sersemlediğini ve bayıldığını belirtti. Yarım ampul dekstroz (D50W) uygulanmadan önce evde kan şekeri 46 mg/dL idi. Ailesi, hastanın kan şekerinin oldukça sık düştüğünü ve bu sorun için ne yapacakların...

Munchausen Sendromu

Acil Servis… Siren sesi… Çığlık… Ağlama… Gülme… Fısıltı… Bağırma… Klavye sesi… Monitör sesi… Floresan… Çakar lambalar… Işık… Ses… Çarpıntı… Terleme… Soluma… Karar Verme... Işık… Ses… Daha önemli bir karar verme… Çarpıntı… Bir Acil Serviste günde kaç hayati karar veriliyor kim bilir? Sahi siz bir nöbetinizde kaç kere karar veriyorsunuz? “Görüntüleme yapayım mı, yapmayayım mı? Yaparsam ne olur, yapmazsam ne? BT ‘temiz’ mi? Rapor isteyecek miyim? Bu görüntüyü birine daha göstermeli miyim? Konsültasyon? Konsültan kim acaba? Tedavi? Şuna alerjisi var, bunu versem olur mu? Önceki hastanın alerjisini sormuş muydum? O hasta gebe miydi? Bu hasta gebe olabilir mi? Bekleyen kaç hasta var? Şu hastanın kan gazı çıktı mı? Ben neye bakacaktım? Boynum çok ağrıyor.” Işık… Ses… Çarpıntı… DSM-5’in “Yaygın Anksiyete Bozukluğu” bölümünü açarsanız, bir yerlerden tanıdık geldiğini göreceksiniz şüphesiz. Psikiyatrik bir tanı koymak haddime değil elbette ama şunların kulağa hiç yabancı gelmediğini söylemek yanlış olmaz: “Dinginleşememe ya da gergin ya da sürekli diken üzerinde olma, Kolay yorulma, Odaklanmada güçlük çekme ya da zihin boşalması, Kolay kızma, Kas gerginliği, Uyku bozukluğu”. Ortam zorlu, hani futbol diliyle “zemin” kontrolü kaybetmeye müsait. Bir aylık muhteşem bir tatilden dönmüş olsanız bile, bir nöbetin daha ilk saatinde bütün mental kazanımlarınızı tüketip borç batağına düşebilirsiniz. Peki nöbet esnasında zihinsel fonksiyonlarımızı üst düzeyde tutmayı ve tükenmemeyi nasıl sağlayabiliriz? Bu konuda, geçtiğimiz günlerde paylaşımına denk geldiğim Acil Tıp Uzmanı Stephen Hearns’in (@StephenHearns1) geliştirdiği “CALMDOON” hatırlatıcısını (mnemonik) kullanmak yararlı olabilir. Akılda kalıcılığı artırmak için Türkçeye “SAKİNLE” şeklinde adapte ettiğim bu hatırlatıcıyı acilde kontrolü kaybetme riskiyle yüzyüze geldiğiniz anlarda hızlıca aklınızdan geçirerek uygulamaya koyabilirsiniz. Maddelerin bir öncelik sıralamasına göre olmadığını hatırlatmamda yarar var. Her defasında, bütün maddeleri işleme koyduğunuzdan emin olmanız yerinde olacaktır. Soluk Al Soluk sayınızı dakikada 8 soluk/bir soluk 8 saniye olacak şekilde düşürün. Kontrollü soluk almanın stresi azalttığı, uyanıklığı artırdığı ve hatta bağışıklık sisteminizi güçlendirdiğini söyleyen çalışmalar var. Kontrollü soluk alma uygulamaları, anksiyeteden insomniaya kadar bir çok rahatsızlık ile ilişkili semptomların azaltılmasına yardımcı olarak kullanılıyor. Nefes alma şeklinizi bilinçli olarak değiştirmek, kalp atış hızını ve sindirim sistemi hareketliliğini yavaşlatabilir ve sakinlik hissini teşvik edebilir. Tam da aradığımız şey. Ayrıl Kısa bir süre için ortamın görsel ve duysal uyaranlarından uzaklaşarak Bilişsel Yeniden Çerçeveleme için kendinize boşluk açın. Ne yaptınız? Ne yapacaksınız? Bunu nasıl yapabilirsiniz? Kısa sürede bulabileceğiniz yeni bir strateji, sizi içinde bulunduğunuz stresli durumdan kurtarabilir. Konuş Fırsat bulduğunuzda ekibinizin diğer üyeleri ile bir araya gelin. Doktor odasına bir bardak su içmek için gelmek gibi sıradan anlar, bunun için bulunmaz fırsat. Gözlem ve hislerinizi ekip arkadaşlarınızla paylaşın. Fikirlerini veya tavsiyelerini alın. İste Bilişsel rehberleri izlediğinizden emin olun. Karar verme sürecinizde yardımcı olabileceğine inandığınız bir meslektaşınızdan destek isteyin. Bazen “Ben de zaten böyle düşünmüştüm”, bazense “Bu neden aklıma gelmedi?!” cümlelerinizle sonuçlanacak bu görüşmeler, üzerinizdeki baskıyı azaltmakta yardımcı olacaktır. Her hekimin yaslanabileceği omuzlara ihtiyacı var. Nutrisyon/Hidrasyon Yüksek baskı altında uzun süre etkili biçimde çalışabilmenin şartlarından biri, yediğinize içtiğinize dikkat etmek. O yoğunlukta bütün günü bir bardak su içemeden veya bir parça yemek yiyemeden geçirmeniz mümkün. Beslenme ve sıvı alımının bedensel ve zihinsel fonksiyonlarınızı sürdürebilmenizdeki önemini anlatmamıza gerek yok.

Acilde Kontrolü Sürdürmede SAKİNLE Formülü

Merhabalar… Sizlerle bu yazıyı paylaşma düşüncem karşıma çıkan bu makale ile oldu. Eyvah diye içimden geçirmedim değil. Hatta sosyal medyada, dergilerde, gazetelerde karşımıza olasılıkla çıkacağını düşündüğüm başlıklar da olmadı değil. O başlıklardan bazılarını sizlerle paylaşmadan hemen kısa da olsa konu hakkında fikir sahibi olmak gerek diye düşünüyorum. Haydi başlayalım… Konumuz tabi ki dört sınıflı koronavirüs ailesinin beta sınıfının üyesi olup, Ocak 2020’den bu yana tüm genomik haritalamasını bildiğimiz COVID-19. Gelelim bahsi geçen makaleye. İlk olarak onay alan ve bu onayı COVID-19 için Hindistan’da alan bir DNA aşısından bahsediyor makalemiz. DNA aşısı mı? İnsanoğlunun Genetiği ile Oynanıyor Dört fazlı kapsamlı çalışmalar ile lisans almaya çalışan aşılarımızın tarihine baktığımızda, aslında bu lisanslar için gerekli sürenin 10-15 yıl kadar olduğunu görebilmekteyiz. Bu anlamda bu zamana kadar sanırım Ebola en kısa sürede aşı lisansına sahip olan (5 yıl) hastalık olarak karşımıza çıkıyor (aşılama süresini de bu süreye katarsak lisanslı aşılarla pandeminin süresi yaklaşık… Neyse…). Acil kullanım onaylarının neden kullanıldığı buradan anlaşılabiliyor. İnsanoğlu için lisanslandırılan aşıların günümüzde genelde iki şekilde karşımıza çıkıyor: Virüs aşılarıProtein bazlı aşılar Virüs bazlı aşılar aktive olmayan veya canlı atenüe (zayıflatılmış) aşılar olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu aşıların çoğaltılması için yüksek biyogüvenliğe sahip ortamlarda, büyük miktarlarda virüslerin üretilmesi ve bu virüslerin infektif duruma geçmeyeceklerinin güvence altına alınmasını gerektirmektedir. Bunun aksine subunit aşılar (alt ünite aşılar – Sağlık Bakanlığı’nın tanımına göre; mikroorganizmanın tamamını değil, yalnızca belli antijenik kısımlarını içeren aşılar) daha az immünojenik olmaları ve çok sayıda immünizasyona gerek duymalarına rağmen, saflaştırılmış proteinlerden oluştuklarından, daha yüksek güvenliğe sahiptirler ve bu yöntem ile de yüksek üretim kapasitesi sağlanabilmektedir. Hücrede bu alt ünite proteinlerinin sentezlenmesi için gerekli mekanizmalar zaten mevcuttur. Tıp fakültesinde okuduğumuz DNA, RNA, m RNA, t RNA, r RNA, transkripsiyon ve translasyon mekanizmalarından zaten hepimiz haberdarız (hatırlamıyorsanız da aşağıdaki resimden kopya çekebilirsiniz). RNA aşıları da DNA aşıları da bu sentetik protein sentezi işlemini hücre içinde gerçekleştiriyor. Yakın zamanda genetiğimizi değiştirdiği, hücrelerimizi ele geçirdiği, RNA aşıları için iddia edilse de, tabi ki bu hem DNA hem de RNA aşıları için doğru değil. Yeni Bir Yöntem İlk Kez Bizim Üzerimizde Deneniyor Hayır. DNA aşı tarihçesine baktığımızda aslında bu yöntem 1990’lı yıllara kadar uzanmakta. Nasıl Çalışıyor? Konak hücrelerine immünojenik antijenlerin kodlanmasını sağlayan genler veya gen fragmanları (gen parçacıkları) bir vektör olarak DNA plazmidlerinin kullanılması ile aktarılıyor. Bu durumda vücuda verilen aşı formasyonu konak hücre çekirdeğine iletilir. Buraya ulaştığında vektör yapısında yer alan protein özendirici bölge aktive hale gelir ve aşı için kullanılan genin transkripsiyonu hücrenin kendisi aracılığı ile sağlanır. Vücudumuzun bağışıklık sisteminin bir parçası olan adaptif bağışıklık, selüler yanıt ve hümoral yanıttan oluşmaktadır. Selüler yanıt, T hücre matürasyonu ileHümoral yanıt, B hücre matürasyonu ile oluşmaktadır. DNA aşıları : Hem hümoral hem de hücresel immüniteyi etkin olarak sağlamaktadır.​1​Her iki immünite kolunun aktive edilmesi ile yeterli sayıda T ve B hafıza hücresi oluşturulması aşılama ile amaçlanmaktadır. Daha kolay saklanabilmektedir. Bu durum endemik ve pandemik durumlarda kullanımını kolaylaştırabilir. ​2​ Daha düşük maliyetle, geniş ölçeklerde üretilebilmektedir.​3​ Bu plazmid aktarımı bazen bakteriler ile de sağlanabilmektedir. DNA Aşıları Vücudumuza Mikroplarla Birlikte Veriliyor Evet bu defa haklısın. Aşağıdaki listede yer alan bazı DNA aşılarına ...

DNA Aşıları

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC)’nin düzenlediği, 27-30 Ağustos tarihlerinde gerçekleştirilen ''Dijital Deneyim '' temalı kongresinde, popüler konulardan biri de 2021 ERC kılavuzunda temel yaşam desteği bölümünde de bahsi geçen insansız hava araçlarıydı​1​ (otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED), olay yerine ulaştırılması gibi insansız hava araçlarının medikal alanda kullanımı ile ilgili daha önceki yazımıza buradan ulaşabilirsiniz). ERC 2021 kılavuzunda ( ERC serisi: Temel Yaşam Desteği), dronlardan OED’nin kurtarıcı tarafından alınabilmesinin mümkün olduğu, OED varış süresinin kentsel bir alanda yaklaşık 7 dakika ve kırsal alanda 10 dakikadan fazla azaltılabileceği, dolayısı ile ilk defibrilasyona kadar geçen sürenin kısaltılmasına yardımcı olabileceği belirtilmiştir. Bu yazıda Agustos 2021'de yayınlanan ve ESC kongresinde sunulan, gerçek hayatta OHCA (hastane dışı kardiyak arrest) hastasına OED taşıyan dronlara ait bir çalışma​2​ ele alınmıştır. Çalışmanın kaynağı olan problem hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) durumunda, acil tıbbi hizmetin varış ve müdahale sürelerinin uzunluğu ve insanların evde OED bulundurmaması. Çalışma, bu hastalarda hayatta kalma şansını artırmak için OED sağlanmasının yeni yollarına ihtiyaç olduğu düşünülerek, hastane dışında kardiyak arrest şüphesi olan hastalara OED'lerin drone ile ulaştırılmasını araştıran, dünyanın ilk gerçek hayatta dronlarla yapılan fizibilite çalışması olarak karşımıza çıkıyor. Çalışma, Ağustos 2021'de European Heart Journal'da yayınlanmış​2​ olup, İsveç/Göteborg’da Haziran-Eylül 2020 tarihleri arasında Save havaalanı kontrollü hava sahası içerisinde yerleştirilen 5-6 km'lik uçuş menzilli 3 dron sistemi ile gerçekleştirilmiş. Pilot çalışma ile ilk ay uçuş protokolünde, zamansal gecikmelere, teknolojik işlevselliğe, hava koşullarına, hava sahasındaki çatışma öngörüleri değerlendirilmiş. Daha sonra takip eden 4 ay boyunca 08:00-22:00 saatleri arasında (havalimanının trafik kontrollerinin açık oldugu saatler olarak seçilmiş), gerçek hastane dışı kardiyak arrrest hastalarına OED'li dronlar gönderilmiş. Aynı şekilde hava sahasında, insanlı hava araçları ile bir çatışma olması durumunda, yağışlı havalarda veya 8 m/s'yi aşan rüzgar olması durumunda (her ne kadar ideal hava koşulları ve arrestin hava trafiğinden bağımsız gerçekleştiğini düşündürse de) dronlar konuşlandırılmamış. Ayrıca 3 dronun menzil alanı içerisinde gerçekleşen ve 08:00-22:00 arasında olan, tüm şüpheli OHCA'lar alınırken, 8 yaş altı çocuklar, travma hastaları ve acil sağlık hizmeti tarafından tanıklı olan vakalar çalışma dışında bırakılmış. Dron kontrol merkezlerine, acil sağlık hizmetleri ile iletişim radyo üniteleri yerleştirilmiş, 911 tarafından şüpheli ya da olası OHCA olması durumunda bir SOS alarmı devereye girip, merkezi uyararak şu protokoller uygulanmış: Acil sağlık hizmetleri yetkilisi hizmet alanlarında OHCA tespit ettikten sonra bir pilot, drone için hemen dağıtım protokolünü başlatmış.Mevcut hava ve havacılık durumuna göre dronun konuşlandırılmasına izin vermek için hava trafik kontrol (ATC) merkezi ile paralel iletişim uygulanmış.Dron daha sonra olay yerinin koordinatlarına (OHCA'nın bulunduğu yere) uçup (merkezden bir dron pilotu tarafından izlenerek ve olay yerine dron ulaştığında, bir OED yavaşça aşağı indirilmeden önce 30 m irtifaya inmek sureti ile) bir vinç sistemi kullanarak bir OED ulaştırmış.Olay yerindeki kişi OED'yi evin dışından alması için sevk memurundan talimatlar alıp (dikkat çekmek için bip sesi çıkaran) OED'ye erişim sağlamış ve hastaya takmış (çalışmanın seçimi dron servis alanlarına uygun bölgelerde yapılmış olup apartmanlar gibi şehir içinde gerçekleşen durumlardan bahsedilmemiş). ​2​ Çalışmanın birincil sonlanımı OED-dronun gönderildiği ve görevini doğru (doğrunun tanımı şu şekilde yapılmış; OHCA konumundan 50 metre içinde bir yere OED teslim edilmesi) bir şekilde tamamladığı şüpheli OHCA vakalarının oranı ve ikincil sonlanımları ise; ambulanstan...

Resüsitasyonda İnsansız Hava Araçları

*PCT: Prokalsitonin; MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer Nötropenik ateş, hematopoetik kanserler veya kanser için kemoterapötik rejimler alan hastalar ile ilişkili en yaygın ve ciddi komplikasyondur. Nötropenik ateş, nötropenik bir hasta bulaşıcı bir patojenle karşılaştığında ortaya çıkar. Bu bağışıklığı baskılanmış durumda, hastalar enfeksiyonlardan korunmak için gereken bağışıklıklarını kaybederler veya hastaların bağışıklıkları zayıflar. Kemoterapi ve radyasyon tedavisi gören hastaların yaklaşık %1'i bu komplikasyonu yaşar.​1​ Nötropenik ateşin epidemiyolojisi, tanısı, tedavisi için Prof. Dr. Nurettin Özgür Doğan Hocamızın editörlüğünde, Doç. Dr. Elif Yaka Hocamız tarafından yazılmış olan Nötropenik Ateş yazısını okumanızı tavsiye ederim. Tanım Nötropenik ateş tanımı, mutlak nötrofil sayısının 500’ün altında olduğu veya 48 saat içinde 

Nötropenik Ateş PCT vs MASCC skoru

Acilci.Net, Acil Tıp hekimlerine yönelik doğru ve kaliteli kaynak oluşturmak amacıyla gönüllü öğretim üyesi, uzman ve asistanlar tarafından yürütülen serbest, açık erişimli bir eğitim kaynağıdır.

hubhopper

Acilci.Net Podcast

hubhopper